Nebenwirkungen der Bestrahlung

Die Wahrscheinlichkeit, dass Nebenwirkungen auftreten, hängt von der Höhe der Dosis ab, mit der um oder im Tumorbereich liegendes Normalgewebe belastet wird.

Die moderne Strahlentherapie wird dreidimensional geplant und die Dosis sehr präzise an das zu bestrahlende Volumen angepasst. Trotzdem werden – egal mit welcher Strahlenart (Photonen, Protonen, Elektronen, Gammastrahlung) - normale Gewebe durchstrahlt und eine konkret berechnete bekannte Dosis wird dort deponiert. So ist die Strahlentherapie trotzdem manchmal eine Gratwanderung zwischen der Tumorzerstörung und dem Risiko für Strahlenfolgen am Normalgewebe.

Zusätzlich wird unterschieden zwischen stochastischen und nichtstochastischen Wirkungen:

• Stochastische Wirkungen unterliegen dem Zufallsprinzip, das bedeutet, dass die Strahlung entweder einen Effekt auslöst oder nicht. Das gilt unabhängig von der Dosis der Bestrahlung.  Dieser Effekt betrifft durch Strahlung hervorgerufene Mutationen (genetische Veränderungen) in Geweben, die zum Beispiel auch zur Krebsentstehung führen können. Es gibt dafür keine Schwellendosis – auch kleinste Dosen können den Effekt auslösen, aber die Wahrscheinlichkeit nimmt aber mit der Dosis zu.
• Nichtstochastische Wirkungen treten dagegen erst nach Überschreiten einer Schwellendosis (man spricht auch von Toleranzdosis) ein und mit steigender Dosis nimmt auch die Wirkung zu. Zu den nicht-stochastischen Wirkungen gehören die Früh- und Spätfolgen. Der Strahlentherapeut kennt sehr genau die Toleranzdosen der Organe und Gewebe. Diese Toleranzdosen der Gewebe unterscheiden sich nämlich:

• Hoch strahlenempfindliche Gewebe:  die Stammzellen im Knochenmark und das Dünndarmepithel
• Mäßiggradig empfindliche Organe: die Augenlinse, die Haut und die Nieren
• Gering empfindliche Organe: der Dickdarm, die Blutgefäße und die Harnblase.
• Weitgehend strahlenresistent: die Knochen, das Bindegewebe und die peripheren Nerven.

Wahrscheinlichkeit und Ausmaß von Strahlenfolgen hängen von mehreren Faktoren ab:

1. Der Strahlenart: hoch energetische Strahlen (Linearbeschleuniger-Photonen, Protonen) belasten das Gewebe durch die durch die weitere Eindringtiefe und die geringere Streuung weniger als niedrig energetische Strahlen (Röntgenstrahlen) oder andere Strahlenarten (hochenergetische Ionen, Elektronen, Korpuskularstrahlung). Auch die biologische Wertigkeit der jeweiligen Strahlenart ist dabei wichtig (relative biologische Wirksamkeit).
2. Der Größe des Zielvolumens:  je größer das Zielvolumen, also der zu bestrahlende Bereich ist, desto größer ist das Volumen des gleichzeitig durchstrahlten normalen Gewebes. Deshalb: je größer das Zielvolumen, desto wahrscheinlicher ist das Entstehen von Nebenwirkungen.
3. Der Gewebeart: Organe und Gewebe reagieren unterschiedlich auf Bestrahlung, sind also unterschiedlich empfindlich demgegenüber. Man spricht von Toleranzdosen der unterschiedlichen Organe, das bedeutet, was sie maximal „tolerieren“, also aushalten.
4. Der Fraktionierung: diese beschreibt das Dosis-Zeit-Verhältnis. Das bedeutet zum Beispiel, dass in kurzer Zeit verabreichte hohe Dosen größere Effekte bewirken können, als wenn dieselbe Dosis über einen langen Zeitraum verabreichte wird (Protrahierung). Denn diese birgt bei manchen Tumoren das Risiko, dass sich auch die Tumorzellen während der langen Zeit immer wieder von der Bestrahlung erholen können.
5. Einflussfaktoren: Rauchen, da Tabakkonsum die toxischen Nebenwirkungen einer Strahlentherapie verstärkt und gleichzeitig dessen Wirksamkeit verschlechtert.  Alkohol kann sich auch negativ auswirken, weshalb möglichst darauf verzichtet werden sollte.
6. Einige Medikamente: manche Antibiotika und andere Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel (z.B. Johanniskraut) können die Strahlenwirkung verstärken.  Diese Wirkung der Medikamente wird am Tumor ausgenutzt, z.B. bei einer Radiochemotherapie, also wenn die Bestrahlung mit einer Chemotherapie kombiniert wird.  Es kann aber auch ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen mit sich bringen. Sprechen Sie deshalb Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel mit Ihrem Arzt ab.
7. Individuelle Faktoren: Alter, Gewicht, Vorerkrankungen und allgemeiner Gesundheitszustand spielen, wie bei anderen Therapien, eine Rolle für das Auftreten von Nebenwirkungen.

Bei einer Strahlentherapie treten meist auch Nebenwirkungen auf. Dies ist darauf zurückzuführen, dass auch gesundes Gewebe mitbestrahlt und dadurch geschädigt wird. Das Behandlungsteam versucht bei der Planung der Behandlung und bei der Durchführung diese Bestrahlung des gesunden Gewebes immer so gering wie möglich zu halten.

Es ist schwer vorherzusehen, wie individuelle Patienten auf eine Bestrahlung reagieren. Sie werden deshalb von ihrem behandelnden Arzt über die zu erwartenden/möglichen Strahlenfolgen aufgeklärt. Wir listen gängige Nebenwirkungen auf, diese Liste ist allerdings nicht vollständig.

Das Auftreten von Nebenwirkungen und die Intensität hängen von verschiedenen Faktoren ab, wie:

• Die Lage der bestrahlten Körperregion
• Die Art der Bestrahlung (es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Bestrahlungsverfahren)
• Dem restlichen Behandlungsplan des Patienten (erfolgt die Bestrahlung nach einer Operation oder zusammen mit einer Chemotherapie)

Die Strahlentherapie ist eine lokale Therapie, wie die Operation. Begleiterscheinungen treten deshalb nur dort auf, wo auch bestrahlt wird. Beispiel: wird an der Brust bestrahlt, kann es sicher dadurch nicht zu Haarausfall am Kopf oder Zahnschädigungen kommen. Das ist ein wichtiger Unterschied zur Chemotherapie.

Es kann zu folgenden Nebenwirkungen kommen:

• Müdigkeit (Fatigue): es kann sein, dass die Strahlentherapie Müdigkeit auslöst. Das kann sich auch darin äußern, dass Patienten schneller erschöpft sind oder weniger Energie haben als sonst. Dies kann Patienten im Alltag einschränken. Bei Müdigkeit wird empfohlen:

• Sich viel auszuruhen
• In Bewegung zu bleiben, z.B. kurze Spaziergänge zu unternehmen. Das kann Energie zurückgeben und hält die Muskeln aktiv
• Viel zu trinken und gesund zu essen
• Sich Unterstützung zu holen für alltägliche Aufgaben im Haushalt (z.B. einkaufen, kochen, putzen), wenn das soziale Netzwerk dies zulässt
• Etwas Energie für Dinge aufzusparen, die Patienten gerne tun. Das dient als Kraftquelle.

Müdigkeit kann über den Zeitraum der Bestrahlung hinaus andauern. Sollte keine Besserung eintreten, kann dies mit dem Arzt angesprochen werden.

• Blutbildveränderungen: bei einigen Bestrahlungsarten kann das Knochenmark betroffen sein. Dies kann dazu führen, dass weniger Blutzellen gebildet werden: rote Blutkörperchen (Erythrozyten) für den Sauerstofftransport; weiße Blutkörperchen (Leukozyten) des Immunsystems und Blutplättchen (Thrombozyten) zur Blutgerinnung. Dies kann mittels Blutuntersuchungen beobachtet werden, sollte sich aber auch nach der Behandlung wieder bessern.
• Hautveränderungen: bei externer (perkutaner) Bestrahlung kann es zu Reaktionen der Haut an der bestrahlten Stelle kommen. Es können strahlenbedingten Hautrötungen, Abschilferungen von Hautzellen, Pigmentverschiebung der Haut (stärkere oder geringere Pigmentierung) entstehen. Dies kann mit Juckreiz einhergehen oder auch Schmerzen, wenn die Haut sehr wund wird. Patienten wird meist empfohlen:

• Weite, luftige Kleidung aus Naturfasern (z.B. Baumwolle) zu tragen
• Die Haut nur sanft mit Wasser und Seife zu waschen und trocken zu tupfen
• Nicht zu reiben
• Keine heißen Sachen auf der Haut zu verwenden (z.B. Wärmflaschen, Wärmepads). Auch auf Saunabesuche sollte lieber verzichtet werden
• Die betroffene Haut nicht zu rasieren (z.B. mit Nassrasierer, Enthaarungscremes, Wachs oder Laserbehandlungen)
• Nur Cremes und Deodorants zu verwenden, die vom medizinischen Personal empfohlen worden sind)
• Die Haut vor Sonneneinstrahlung zu schützen (dies ist auch nach Beendigung der Therapie noch wichtig)

• Haarausfall: es kann zu Haarausfall kommen, allerdings ist dieser auf den bestrahlten Bereich beschränkt. Die Haare wachsen in der Regel nach Beendigung der Bestrahlungsserie wieder nach.
• Probleme beim Essen und Trinken: es kann zu Appetitlosigkeit oder einem veränderten Geschmackssinn kommen. Generell werden viel Flüssigkeit und eine gesunde Ernährung empfohlen, da sich dies positiv auf den Allgemeinzustand auswirkt.

Fällt es schwer Nahrung zu sich zu nehmen wird geraten:

• Mehrere kleine Mahlzeiten, statt wenige große einzunehmen
• bei Mundtrockenheit, viel Wasser dazu trinken oder zuckerfreien Kaugummi kauen
• bei Gewichtsverlust, kann extra proteinreich Nahrung zubereitet werden oder es können auch Nahrungsergänzungsmittel verschrieben werden
• bei einigen Erkrankungen kann es auch nötig sein, den Patienten für die Zeit der Therapie künstlich über eine Sonde zu ernähren. Sollte dies der Fall sein, klärt der Arzt hierüber auf

• Übelkeit und Erbrechen: bei einigen Bestrahlungen kann es zu Übelkeit und Erbrechen kommen. Übelkeit lässt sich in der Regel sehr gut medikamentös behandeln, deshalb sollte dies unbedingt mit dem Behandlungsteam besprochen werden.
• Einfluss auf Sexualität und Fruchtbarkeit: die Bestrahlung, Nebenwirkungen und die Krankheit können sich negativ auf die Sexualität von Patienten auswirken. Sorgen und körperliche Veränderungen können zu einer veränderten Selbstwahrnehmung und weniger Lust führen.

Wird im Beckenbereich bestrahlt, können die Auswirkungen auf die Sexualität größer und auch dauerhaft sein. Dies wird vor Beginn der Therapie vom Arzt angesprochen.

Bei einigen Bestrahlungen kann auch die Fruchtbarkeit, also das Vermögen Kinder zu zeugen, negativ betroffen sein. Der behandelnde Arzt bespricht dies vor Beginn der Therapie mit dem Patienten.

• Schleimhautentzündung (Muskositis):  die Schleimhäute können von der Bestrahlung betroffen sein. Betrifft es die Mundschleimhaut, spricht man von oraler Muskositis. Durch gute Mundhygiene und eine gute Vorbereitung (Zahnarztbesuch vor Behandlung) kann einer oralen Muskositis vorgebeugt werden. Betrifft es den Magen-Darm-Trakt, spricht man von einer gastrointestinalen Muskositis. Dabei kann es zu Schmerzen und Durchfall (Diarrhö) kommen.
• Lungenentzündung (Strahlenpneumonitis): bei Bestrahlungen im Brustbereich, wenn große Teile der Lunge Strahlung ausgesetzt sind. Sie kann 4-12 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie auftreten. Eine späte fibrotische Form, tritt in der Regel erst 6-12 Monate später auf. Symptome sind:

• Trockener Reizhusten (ohne Auswurf)
• Atemnot (Dyspnoe) vor allem bei Belastung
• Fieber
• Schmerzen im Brustbereich
• Allgemeine Krankheitssymptome, wie Unwohlsein, Abgeschlagenheit

• Psychische Belastung: eine Studie hat gezeigt, dass ein Drittel aller Patienten zu Beginn einer Strahlentherapie unter Angst und Depressivität leiden. Das schränkt ihre Lebensqualität stark ein. Die gute Nachricht ist, dass die Ängste über die Dauer der Therapie meist nachlassen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass Patienten zu Beginn oft verunsichert sind und nicht wissen, was auf sie zukommt. Die Aufklärung durch den Arzt spielt daher eine entscheidende Rolle und Patienten sollten sich trauen möglichst viele Fragen zu stellen. Bleiben Angst und Depressivität bestehen, können Psychoonkologen hinzugezogen werden.

Die Nebenwirkungen (Strahlenfolgen) werden auf den Zeitpunkt ihres Auftretens bezogen. So werden akute und späte Strahlenfolgen unterschieden, da die Gewebe nicht nur unterschiedliche Toleranzdosen haben (siehe “Ab wann können Nebenwirkungen (Strahlenfolgen) auftreten?“) sondern auch entweder früh oder spät auf die Strahlung reagieren. Das hängt davon ab, ob sie vorwiegend aus sich schnell (frühe Folgen) oder langsam (späte Folgen) teilenden Zellen bestehen. Definitionsgemäß finden Langzeitfolgen ab dem 91. Tag nach Therapie statt. Sie sind leider nicht oder kaum vorhersehbar, da auch kein direkter Zusammenhang zwischen akuten und chronischen Folgen besteht.

Akute Strahlenfolgen (Nebenwirkungen) treten schon während der Bestrahlungsserie auf, verstärken sich bis zum Ende der Bestrahlung und eventuell noch kurz darüber hinaus, bevor sie dann über einige Wochen wieder abheilen und meist folgenlos verschwinden.

Späte Strahlenfolgen erscheinen Monate bis Jahre nach Ende der Strahlentherapie ausgehend von sich wenig oder langsam teilenden Zellen (z.B. Gehirn, Rückenmark, Knochen, Bindegewebe).

Die Nebenwirkungen und der Verlauf sind organspezifisch und hängen von der applizierten Dosis (Dosiseinheit ist das Gray = Gy) und können hier nicht alle detailliert beschrieben werden. Die Patienten bekommen auch darüber eine ausführliche Aufklärung in den strahlentherapeutischen Erstgesprächen vor Therapiebeginn.

Ja, mehrere Nebenwirkungen gleichzeitig können auftreten, wenn mehrere Organe in einer entsprechenden Dosis einbezogen werden müssen.

Einige Maßnahmen werden ergriffen, um Nebenwirkungen und Spätfolgen zu vermeiden oder zumindest zu verringern. Die Strahlentherapeuten erstellen nicht nur die Bestrahlungsplanung, hauptsächlich kümmert sich ein fachkundiges Team aus Ärzten, Pflegekräften, Medizinisch-technische Radiologie Assistenten (MTRAs) um die Versorgung der Patienten während und nach der Therapie. Dieses Team tut einiges, um die Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten:

• Genaue Strahlentherapieplanung und Verabreichung: allem vorangestellt kommt es auf eine hohe Qualität der Strahlentherapie-Planung und -Verabreichung an. Normalgewebe soll,  so gut es planerisch geht, von der Strahlendosis entlastet werden. Hier erfolgen immer wieder technische Verbesserungen, damit ein Maximum an Strahlung im Tumor ankommt und so wenig wie möglich im gesunden Gewebe, z.B. die sogenannte Intensitätsmodulierte Radiotherapie. Zu berücksichtigen sind bei der Planung wieder die Toleranzdosen der verschiedenen Gewebearten.
• Hinzuziehung anderer Spezialisten und Verordnung von Pflegemitteln: abhängig von der Erkrankung, kann es notwendig sein, Spezialisten, z.B. andere Fachärzte, hinzuziehen. Bei Bestrahlungen im Kopf-Hals-Bereich ist beispielsweise eine zahnärztliche Betreuung erforderlich. Zusätzlich werden Pflegemittel verordnet, z.B. Produkte zur Hautpflege im bestrahlten Bereich. Teilweise kann auch prophylaktisch (vorbeugend) gehandelt werden, um Nebenwirkungen gar nicht erst aufkommen zu lassen oder sie abzuschwächen.
• Betreuung nach der Bestrahlung: vor allem nach der Strahlentherapie sollten unterstützende Maßnahmen weitergeführt werden, da die Nebenwirkungen erst nach Beendigung der Therapie den Höchststand erreichen können. Weiterhin sollte die Haut nach externer (perkutaner) Strahlentherapie weiter vor Sonne und Kälte geschützt werden. Die meisten Nebenwirkungen sollten innerhalb einiger Wochen abklingen. Sie können bei Nachsorgeterminen angesprochen werden. Die Nachsorge findet in der Regel über 5 Jahre statt.
• Komplementärmedizin: Die Komplementärmedizin hat bereits einen festen Stellenwert in der Prähabilitation (das „Fit werden“ vor der Therapie im Hinblick auf Bewegung, Kraft, Ausdauer und Psyche), begleitend zur Therapie und in der Nachsorge. Hier sind die Themen Ernährung, Sport (onkologische Trainingstherapie), Glaube und Spiritualität, Psychoonkologie, aber auch Naturheilkunde und Mind-Body-Medizin wichtig und eine Säule, die in das moderne Gesamtkonzept der Strahlentherapie fest integriert ist.

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