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Therapiemöglichkeiten bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

 

Inhalt

 

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Zur Behandlung des Prostatakarzinoms kommen derzeit die folgenden Methoden zum Einsatz:

Welche Behandlungsmethode eingesetzt wird, ist abhängig vom Stadium des Prostatakrebses. Falls der Tumor bereits Fernmetastasen gebildet hat, ist nur noch eine palliative Behandlung des Prostatakarzinoms möglich.

 

Welche kurativen Behandlungsmöglichkeiten gibt es im Frühstadium?

Auf die Prostata begrenzte Tumore (Frühstadium) werden kurativ behandelt – das Ziel ist die Heilung. In den meisten Fällen geschieht dies durch Bestrahlung und / oder Operation. Bestrahlung oder Operation sind in Form einer Einzeltherapie nicht ausreichend, wenn bereits bei der Diagnose eine Ausbreitung in benachbartes Gewebe und / oder eine Metastasenbildung in benachbarten Lymphknoten stattgefunden hat. Falls dies der Fall ist, kommen zusätzliche Behandlungsmethoden zum Einsatz, die nicht auf die Prostata begrenzt sind, sondern im gesamten Körper wirken (z.B. Hormontherapie). Bei dieser sogenannten adjuvanten Therapie zur Unterstützung herrscht noch pozenziell eine kurative Intention.

 

 

Welche palliative Behandlungsmöglichkeiten gibt es im Spätstadium?

Sind hingegen bereits Fernmetastasen vorhanden, ist keine Heilung mehr zu erreichen. Die Behandlung ist nun palliativ, das heißt lindernder Art. Das Ziel besteht in der Erhaltung der Lebensqualität des Patienten und darin, die Ausbreitung des Tumors zum Stillstand zu bringen. Dazu wird eine (mehrstufige) Hormon- oder Chemotherapie durchgeführt.

 

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es in den unterschiedlichen Stadien und Hormonabhängigkeiten?

Die Therapie des Prostatakarzinoms erfolgt stadien- und hormonabhängig. Das sogenannte TNM-Stadium stellt eine Graduierung bezüglich Tumorgröße (T) , LK-Befall (N) und Metastasierung (M) dar. Man unterscheidet verschiedene Stadien, die ineinander übergehen können. In der Regel verliert ein primär hormonsensitives Prostatakarzinom im Laufe der Zeit und Behandlung seine Hormonempfindlichkeit und wird zum sogenannten kastrationsresistenten beziehungsweise hormonresistenten Prostatakarzinom.

Die Malignität wird histologisch aufgrund einer Stanzbiopsie mit der Gleason-Skala ausgedrückt:

  • Gleason 2-6: relativ gutartig
  • Gleason 7: intermediär
  • Gleason 8 bis 10: undifferenziert, wenig hormonabhängig, aggressiv


Bei Gleason 8 bis 10 und klinischer Dynamik sollte bei Metastasierung eine initiale Chemotherapie (z.B. Docetaxel) oder der frühe Einsatz von Abirateron (Zytiga) überlegt werden. Nach Abtöten der undifferenzierten Zellen mit hoher Proliferation kann dann sekundär zur Erhaltung eine Hormontherapie versucht werden. Neuerdings wird auch eine Kombitherapie in Studien diskutiert.

 

Behandlungsmöglichkeiten bei Nm HSP, mHSPC, nmCRPC, mCRPC und ,HRPC

Die Therapie des Prostatakarzinoms erfolgt stadien- und hormonabhängig. Dabei unterscheidet man:

  • Nicht metastasiertes, hormon- und kastrationssensible Prostatakarzinom (NmHSPC)
  • Metastasiertes hormon- und kastrationssensible Prostatakarzinom (mHSPC)
  • Nicht metastasiertes, kastrationsresistente Prostatakarzinom (nmCRPC)
  • Metastasiertes, kastrationsresistente Prostatakarzinom (mCRPC)
  • Hormonresistentes, metastasiertes Prostatakarzinom (mHRPC)

 

Das nicht metastasierte, hormon- und kastrationssensible Prostatakarzinom kann in den niedrigen, lokal begrenzten  T-Stadien (pT1-3) durch radikale Prostatektomie +/- Lymphadenektomie (LAE) beseitigt werden. Eine hochdosierte fokussierte Strahlentherapie gilt als prognostisch gleichwertig (insbes. bei älteren, komorbiden Patienten).

Nach Kapselüberschreitung, Befall der Nachbarorgane und LK-Befall wird in der Regel eine adjuvante Strahlentherapie des Beckens angeschlossen, sonst zeitverzögert nach postoperativ erneut steigendem PSA (mHSPC).

Bei höheren Stadien und ausbleibender PSA-Normalisierung bzw. Wiederanstieg des PSA wird adjuvant eine Gonadotropintherapie („Dreimonatsspritze“), z.B. Trenanton, initiiert. Initial kann wegen einer kurzfristigen Stimulation (Flush-Effekt) ein Antiandrogen (z.B. Bicalutamid) zugegeben werden. Je nach Verlauf sind auch Therapiepausen unter konsequenter Kontrolle möglich.

Das metastasierte  hormon- und kastrationssensible Prostatakarzinom zeichnet sich durch erhöhte PSA-Werte und (meist nachweisbare) Metastasen aus. Nicht selten sind ein Lokalrezidiv oder okkulte LK-Metastasen verantwortlich, die mit gezielter  PSMA-PET/CT detektiert und ggf. nochmals (mit fraglicher Kuration!)  operiert werden könnten. Bei sog. Oligometastasierung (v.a. im Skelett) kann der Versuch einer fokalen Strahlentherapie diskutiert werden.

In diesem Stadium wird therapeutisch eine sog. ADT (Androgendeprivation) durch Hodenentfernung oder chemische Kastration  (Ausschaltung der Hirnanhangsdrüse mittels LHRH-Analoga oder GnRH-Blocker, sog. Dreimonatsspritze, z.B. Trenantone) begonnen. Initial und ggf. auch dauerhaft wird wegen einer kurzfristigen Stimulation (Flush-Effekt) ein Antiandrogen (z.B. Bicalutamid) zugegeben. Ziel dieser Therapie ist es, das körpereigene Testosteron unter der Nachweisbarkeitsgrenze (<50ng/ml) zu halten. Bei hohem Risiko (hohe Tumorlast, viszerale Herde, Gleason >8) wird man die ADT geich mit Abirateron (Zytiga) oder Chemotherapie kombinieren, da hiermit in aktuellen Studien eine längere Überlebenszeit erreicht werden konnte.

Nach einer gewissen Zeit wird sich eine sog. Kastrationsresistenz entwickeln. Trotz Kastration (Testosteron <50ng/ml) steigt das PSA kontinuierlich. Beim nichtmetastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom ist die Ursache unbekannt, könnte aber mit gezielter PSMA-PET/CT detektiert und ggf. mit dem radioaktiven PSMA-Antikörper behandelt werden (muss genehmigt werden).

In der Regel wird man aber jetzt eine erweiterte antihormonelle Therapie mit Abirateron / Prednisolon (Zytiga) oder dem komplex wirkenden Androgenrezeptor-Antagonisten Enzalutamid (Xtandi) bzw. Apalutamid (Erleada) starten. Neuerdings werden auch Kombinationen mit Chemotherapie eingesetzt.

Beim metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom ist die Lokalisation der Metastasen in der Regel bekannt, sodass z.B. bei einer schmerzhaften oder frakurgefährdeten Skelettmetastase eine lokale Strahlentherapie (oder selten OP) infrage kommt. Ebenso ist eine radioaktive PSMA-Antikörpertherapie eine (teure) Option nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten.  

In der Regel wird man aber jetzt – falls noch nicht geschehen – eine erweiterte antihormonelle Therapie mit Abirateron / Prednisolon (Zytiga) oder alternativ dem komplex wirkenden Androgenrezeptor-Antagonisten Enzalutamid (Xtandi) bzw. Apalutamid (Erleada) starten.

Das hormonresistente, metastasierte Prostatakarzinom stellt die Endstufe der Entdifferenzierung dar. In der Regel bestehen jetzt auch viszerale Metastasen mit schneller Dynamik (im Laborbefund hohe LDH-Werte).

Jetzt ist die Indikation der systemischen zytotoxischen Chemotherapie gegeben. Docetaxel (z.B. Taxotere) und in zweiter Linie Cabazitaxel (Jevtana) sind gängige Medikamente.

Falls hierdurch die entdifferenzierten Zellen weitgehend zerstört werden konnten, wäre ein erneuter Versuch mit Androgenantagonisten zu rechtfertigen. Die Therapie mit radioaktiven Substanzen (skelettgängige Radionuklide und / oder PSMA-Antikörper) sind weitere Optionen.

Wegen der teilweise komplexen Sequentialtherapie (teilweise früher Einsatz der sog. erweiterten Hormontherapie) ist das onkologische Fachwissen  des behandelnden Arztes unabdingbar.

 

       

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Zuletzt geändert am: 21.10.2020
Lektor
Dr. med. Wolfgang Abenhardt

Internistischer Onkologe

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