Therapiemöglichkeiten bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Das nicht metastasierte, hormon- und kastrationssensible Prostatakarzinom kann in den niedrigen, lokal begrenzten  T-Stadien (pT1-3) durch radikale Prostatektomie +/- Lymphadenektomie (LAE) beseitigt werden. Eine hochdosierte fokussierte Strahlentherapie gilt als prognostisch gleichwertig (insbes. bei älteren, komorbiden Patienten).

Nach Kapselüberschreitung, Befall der Nachbarorgane und LK-Befall wird in der Regel eine adjuvante Strahlentherapie des Beckens angeschlossen, sonst zeitverzögert nach postoperativ erneut steigendem PSA (mHSPC).

Bei höheren Stadien und ausbleibender PSA-Normalisierung bzw. Wiederanstieg des PSA wird adjuvant eine Gonadotropintherapie („Dreimonatsspritze“), z.B. Trenanton, initiiert. Initial kann wegen einer kurzfristigen Stimulation (Flush-Effekt) ein Antiandrogen (z.B. Bicalutamid) zugegeben werden. Je nach Verlauf sind auch Therapiepausen unter konsequenter Kontrolle möglich.

Das metastasierte  hormon- und kastrationssensible Prostatakarzinom zeichnet sich durch erhöhte PSA-Werte und (meist nachweisbare) Metastasen aus. Nicht selten sind ein Lokalrezidiv oder okkulte LK-Metastasen verantwortlich, die mit gezielter  PSMA-PET/CT detektiert und ggf. nochmals (mit fraglicher Kuration!)  operiert werden könnten. Bei sog. Oligometastasierung (v.a. im Skelett) kann der Versuch einer fokalen Strahlentherapie diskutiert werden.

In diesem Stadium wird therapeutisch eine sog. ADT (Androgendeprivation) durch Hodenentfernung oder chemische Kastration  (Ausschaltung der Hirnanhangsdrüse mittels LHRH-Analoga oder GnRH-Blocker, sog. Dreimonatsspritze, z.B. Trenantone) begonnen. Initial und ggf. auch dauerhaft wird wegen einer kurzfristigen Stimulation (Flush-Effekt) ein Antiandrogen (z.B. Bicalutamid) zugegeben. Ziel dieser Therapie ist es, das körpereigene Testosteron unter der Nachweisbarkeitsgrenze (<50ng/ml) zu halten. Bei hohem Risiko (hohe Tumorlast, viszerale Herde, Gleason >8) wird man die ADT geich mit Abirateron (Zytiga) oder Chemotherapie kombinieren, da hiermit in aktuellen Studien eine längere Überlebenszeit erreicht werden konnte.

Nach einer gewissen Zeit wird sich eine sog. Kastrationsresistenz entwickeln. Trotz Kastration (Testosteron <50ng/ml) steigt das PSA kontinuierlich. Beim nichtmetastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom ist die Ursache unbekannt, könnte aber mit gezielter PSMA-PET/CT detektiert und ggf. mit dem radioaktiven PSMA-Antikörper behandelt werden (muss genehmigt werden).

In der Regel wird man aber jetzt eine erweiterte antihormonelle Therapie mit Abirateron / Prednisolon (Zytiga) oder dem komplex wirkenden Androgenrezeptor-Antagonisten Enzalutamid (Xtandi) bzw. Apalutamid (Erleada) starten. Neuerdings werden auch Kombinationen mit Chemotherapie eingesetzt.

Beim metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom ist die Lokalisation der Metastasen in der Regel bekannt, sodass z.B. bei einer schmerzhaften oder frakurgefährdeten Skelettmetastase eine lokale Strahlentherapie (oder selten OP) infrage kommt. Ebenso ist eine radioaktive PSMA-Antikörpertherapie eine (teure) Option nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten.  

In der Regel wird man aber jetzt – falls noch nicht geschehen – eine erweiterte antihormonelle Therapie mit Abirateron / Prednisolon (Zytiga) oder alternativ dem komplex wirkenden Androgenrezeptor-Antagonisten Enzalutamid (Xtandi) bzw. Apalutamid (Erleada) starten.

Das hormonresistente, metastasierte Prostatakarzinom stellt die Endstufe der Entdifferenzierung dar. In der Regel bestehen jetzt auch viszerale Metastasen mit schneller Dynamik (im Laborbefund hohe LDH-Werte).

Jetzt ist die Indikation der systemischen zytotoxischen Chemotherapie gegeben. Docetaxel (z.B. Taxotere) und in zweiter Linie Cabazitaxel (Jevtana) sind gängige Medikamente.

Falls hierdurch die entdifferenzierten Zellen weitgehend zerstört werden konnten, wäre ein erneuter Versuch mit Androgenantagonisten zu rechtfertigen. Die Therapie mit radioaktiven Substanzen (skelettgängige Radionuklide und / oder PSMA-Antikörper) sind weitere Optionen.

Wegen der teilweise komplexen Sequentialtherapie (teilweise früher Einsatz der sog. erweiterten Hormontherapie) ist das onkologische Fachwissen  des behandelnden Arztes unabdingbar.